Категория детей с тяжелыми и (или) множественными нарушениями весьма неоднородна. Среди них большое место занимают дети с нарушениями в двигательной сфере (последствия детского церебрального паралича и др.), эмоционально-волевой сфере и поведении (аутизм, шизофрения, эпилепсия и др.), с интеллектуальной недостаточностью, тяжелым недоразвитием речи, наблюдается выраженная гидроцефалия, снижение зрения и слуха.
Уровень психофизического развития детей с тяжелыми множественными нарушениями невозможно соотнести с какими-либо возрастными параметрами. Органическое поражение центральной нервной системы чаще всего является причиной сочетанных нарушений и выраженного недоразвития интеллекта, а также сенсорных функций, движения, поведения, коммуникации. Все эти проявления совокупно препятствуют развитию самостоятельной жизнедеятельности ребенка.
Большинство детей с ТМН имеют ярко выраженные отклонения в физическом развитии. Формирование общих движений отстает от возрастной нормы развития. Они поздно начинают держать голову, сидеть, стоять, ходить. Недоразвитие двигательной сферы выражается в нарушениях и слабости моторных функций, имеются значительные затруднения при ползании, лазании, переключении движений, смене поз и действий, нарушении координации, точности, темпа и произвольности движений. У многих детей наблюдается неустойчивость, неуклюжесть походки, темп ходьбы неустойчивый, движения рук и ног не согласованы между собой. Отмечается нарушение равновесия, трудности удержания позы, отсутствует контроль над расслаблением и напряжением мышц, перераспределением мышечного тонуса. Могут быть стереотипные движения (раскачивания туловища, прыжки на месте, движения рук). Кроме расстройства координации движений, неумения производить точно направленные движения, у ряда детей имеют место синкинезии, гиперкинезы, параличи и парезы.
У многих детей с ТМН недостаточно развита тонкая моторика. Наблюдается рассогласованность, неловкость движений, трудности в овладении навыками, требующими тонких точных дифференцированных движений рук и пальцев: захват игрушек, предметов, карандаша, манипулирование ими, они с трудом учатся зашнуровывать ботинки, завязывать шнурки, застегивать пуговицы, часто не соизмеряют усилий при действиях с предметами (либо роняют их, либо сильно сжимают, дергают). Мышечный тонус снижен, часто не выделяется ведущая рука. Дети не в состоянии действовать двумя руками сразу, часто из-за нарушения зрительно-двигательной координации промахиваются при попытке взять предмет, так как неверно оценивают направление, не могут зрительно проследить за движениями своей руки.
Особенности развития познавательной сферы.
У детей с ТМН замедленно и с большим количеством особенностей и недостатков формируются ощущения и восприятия. Незнакомые ощущения или звуки вызывают ориентировочную реакцию, двигательное беспокойство. Недоразвитие сенсорных функций чаще обусловлено не органическим повреждением анализаторов, а функциональным, связанным с неумением полноценно использовать их.
Восприятие детей этой категории недостаточно развито, отличается глобальностью и поверхностностью. Привычные предметы быта дети воспринимают и различают, как правило, удовлетворительно. Однако у них отсутствует стремление рассмотреть, разобраться в деталях, изучить все свойства данной игрушки или какого-либо другого предмета. Недифференцированность восприятия проявляется в неумении различать похожие предметы, в неточном различении сенсорных эталонов.
Грубо нарушено внимание, которое с трудом привлекается, удается привлечение к некоторым ярким и звучащим предметам. Внимание слабоустойчиво, концентрация внимания затруднена, недостаточна и проявляется в повышенной отвлекаемости. Трудности сосредоточения на чем-либо проявляются в том, что внимание на предмете удерживается непродолжительное время. Характерны трудности переключения на другие виды деятельности, происходит «застревание» на выполнении однотипных действий. Внимание отличается низким уровнем продуктивности из-за быстрой истощаемости. Требуется неоднократная его стимуляция.
У детей с ТМН крайне малый объем памяти. Память кратковременная, неустойчивая, ситуативная. Логическая память не развита. Объем механической памяти низкий. Вместе с тем часто имеет место так называемая частичная память на события, места, числа, а также эмоциональная память.
Ребенок с ТМН имеет конкретное негибкое мышление. Основной чертой, характерной для детей с ТМН, является низкая познавательная активность, неспособность к самостоятельному понятийному мышлению. Небольшой запас имеющихся понятий носит конкретный бытовой характер. Оперировать отвлеченными понятиями они не могут. Их суждения бедны и не самостоятельны, основаны на подражании. Мыслительные процессы отличаются большой инертностью и тугоподвижностью.
Для детей с ТМН характерным является несформированность эмоционально-волевой сферы. Эмоциональные реакции характеризуются однообразием, недифференцированностью, недостаточно выражены и недостаточно глубоки (диапазон чувств и переживаний невелик). Преобладающими являются непосредственные переживания в конкретных жизненных обстоятельствах. В связи со спецификой эмоциональной сферы, неразвитостью волевых процессов, ребенок не способен произвольно регулировать свое эмоциональное состояние в ходе любой деятельности.
Многие из них чувствительны к оценке, которую дают им другие люди: похвала у них вызывает бурное проявление радости, а порицание может стать причиной вспыльчивых поступков, агрессивных реакций
Общая характеристика деятельности.
Типичными чертами детей с ТМН является отсутствие побуждений или хаотическое стремление ко всему, что находится в пределах видимости. Такие дети с трудом переключаются на что-то новое, но охотно подражают другим, любят заниматься хорошо известными действиями. Интерес к какой-либо деятельности, если возникает, то, как правило, носит кратковременный, неустойчивый характер. Инструкция не воспринимается или воспринимается частично, не всегда правильно в силу низкой мотивационной потребности в деятельности. Характер действий с предметами: хаотичный, импульсивный, без целенаправленного анализа, сравнения, сопоставления воспринимаемых объектов. Незнакомые явления не вызывают ориентировочной деятельности.
Не используют поисковые способы ориентировки, действуют без учета свойств предмета, не переносят знания и опыт на новые предметы, в новую ситуацию. Доступны кратковременные элементарные перцептивные действия (ощупывание, надавливание, сжимание в руке, рассматривание предметов), зачастую с помощью взрослого. Манипулирует предметами неупорядоченно, не отбрасывая ненужные варианты, не выделяя существенные признаки предмета.
Часто отмечаются неспецифические манипуляции: стучит игрушкой об парту, машет рукой.
Деятельность детей с ТМН характеризуется повышенной утомляемостью, быстрой истощаемостью, пресыщение наблюдается с начала ее выполнения.
У многих детей с ТМН грубо нарушена артикуляционная моторика. У детей наблюдаются такие нарушения, как напряженность всех мышц речевого аппарата, двигательное беспокойство языка, трудность нахождения и удержания заданных положений языка, нарушения переключения движений. Кроме того, есть существенные особенности анатомического строения органов периферического отдела артикуляционного аппарата: отклонения от нормы в строении зубов, патологическое строение мягкого и твердого нёба, увеличение размеров языка, короткая подъязычная связка. Перечисленные особенности значительно затрудняют развитие речи детей с ТМН.
Степень нарушения речи чаще всего соответствует уровню общего психического недоразвития. Дети с ТМН испытывают значительные затруднения в понимании речи, в некоторых случаях улавливая только интонацию и отдельные слова, связанные большей частью с их непосредственными потребностями. Возможны выполнения простых инструкций бытового характера (сопровождаемых жестами или без жестов). Характерно и то, что в знакомой обстановке дети с ТМН лучше воспринимают обращенную к ним речь, чем в незнакомой. Понимание чужой речи в большей мере ориентировано на важные ключевые слова, чем на понимание отдельных слов. Слова и выражения без подсказки, с помощью жестов или интонаций, остаются ими не понятыми.
Пассивность детей, крайне сниженная потребность к разговору, слабый интерес к окружающему тормозят процесс активизации словарного запаса. Активный словарь представлен криком, голосовыми реакциями, лепетом, звукоподражаниями, отдельными словами.
Дети с ТМН, как правило, испытывают потребность в уходе и присмотре. Навыки самообслуживания не сформированы или сформированы частично. Необходимый объем помощи со стороны окружающих: полный, постоянный.
Проблема множественных (сложных) нарушений достаточно трудна. Среди детей, имеющих нарушения в развитии, выделяется группа детей со сложными дефектами. К сложным (комплексным) нарушениям развития относятся такие, которые представлены несколькими первичными нарушениями, каждое из которых будучи взято отдельно определило бы характер и структуру аномального развития.
Каждое из имеющихся у ребенка отклонений не существует само по себе, а приводит к целому ряду последствий, что составляет сложную, атипичную картину развития и представляет определенные трудности для диагностики.
Терминологическая неясность возникает из-за различной трактовки понятий «множественные», «комплексные», «сложные», «осложненные», «комбинированные». Часто в сложный дефект включают, наряду с первичными отклонениями, вторичные отклонения, связанные с действиями данного первичного нарушения или когда незначительные нарушения оцениваются как основные структурные элементы, в то время, когда это нарушение следует рассматривать как осложненное. Неверным считается отождествление понятий «дети с осложнённой структурой дефекта» и «дети со сложными (множественными) нарушениями». Например, при нарушениях слуха, первично будет нарушение слухового восприятия, вторичными нарушениями могут быть нарушения в овладении словесной речью, особенности двигательной сферы, эмоционально-волевые нарушения.
Какие нарушения считать множественными (сложными)
Н.Г. Блюмина (1989 г.) делает вывод, что «к сложным дефектам надо относить только такие развития, при которых имеются два или более первичных дефектов, и каждый существует в этом комплексе с характерными для него вторичными расстройствами, что чрезвычайно усложняет общую структуру дефекта и затрудняет его компенсацию. Аномалии развития, входящие в состав сложных дефектов, связаны с повреждениями разных систем; происхождение они могут иметь общее или смешанное, то есть могут быть вызваны патогенными агентами».
Е.М. Мастюкова (1988) дает такое определение сложному дефекту: «Сложный дефект охватывает сочетание двух и более нарушений, в одинаковой степени определяющих структуру аномального развития и трудности социальной адаптации ребенка. Каждое нарушение из комплекса нарушений, будучи взятым отдельно, определили бы характер и структуру аномального развития. Каждое из существующих нарушений оказывает многообразное воздействие друг на друга и взаимно усиливается. Вследствие этого отрицательные последствия этих дисфункций качественно и количественно значительно грубее по сравнению с простой суммацией обоих отдельных нарушений».
В статье 265, главы 56 Кодекса Республики Беларусь об образовании содержится следующее определение: «Тяжелые физические и (или) психические нарушения – физические и (или) психические нарушения, выраженные в такой степени, что получение образования в соответствии с образовательными стандартами специального образования является недоступным и возможности обучения ограничиваются получением основ знаний об окружающем мире, приобретением навыков самообслуживания, получением элементарных трудовых навыков».
Два и более физических и (или) психических нарушения являются множественными физическими и (или) психическими нарушениями.
Например: слепоглухота, ДЦП+умственная отсталость, ДЦП+тяжелое нарушение слуха, аутизм+умственная отсталость, умственная отсталость+нарушение слуха+нарушение зрения.
К множественным нарушениям относятся такие, при которых у ребенка одновременно существуют три и более первичных нарушений, причем каждое имеет отрицательные последствия, усугубляющие отклонения в развитии.
Уровень психофизического развития детей с тяжелыми множественными нарушениями невозможно соотнести с какими-либо возрастными параметрами. Органическое поражение центральной нервной системы чаще всего является причиной сочетанных нарушений и выраженного недоразвития интеллекта, а также сенсорных функций, движения, поведения, коммуникации. Все эти проявления совокупно препятствуют развитию самостоятельной жизнедеятельности ребенка, как в семье, так и в обществе
